Gezondheidsverklaring:

    Bent u lichamelijk gezond?
    Bent u in verwachting?
    Staat u onder doktersbehandeling?
    Gebruikt u medicatie?
    Gebruikt u hormonen?
    Heeft u diabetes?
    Heeft u een immuunstoornis?
    Heeft u pigmentvlekken?
    Heeft u pigmentstoornissen? (Hyper/hypo pigmentatie)?
    Heeft u pathologische wondgenezing? (bijv. Keloïde littekens)?
    Heeft u chronische huidaandoeningen?
    heeft u allergie voor latex / nitril?

    Ondergetekende verklaart dat:

    - Hij/zij 18 jaar of ouder is;
    - Hij/zij tijden het genezingsproces uiterst voorzichtig omgaat met de pigmentatie en de nazorg adviezen van The Brow Boss zorgvuldig uitvoert;
    - Hij/zij is bekend met de technieken van semi-permanente make-up en dat deelname geheel vrije wil is genomen;
    - Hij/zij bewust is van het feit dat door een vette huid en/of grove poriën de pigmenten minder goed kunnen vasthouden. De hairstrokes (getekende haartjes) kunnen verwijderen;
    - 24 uur voor de behandeling vooraf van de behandeling geen alcohol/drugs/medicatie en aspirine gebruikt;
    - Hij/zij weet dat de kleur van het pigment na de behandeling donkerder zal zijn, dan het uiteindelijke resultaat;
    - Hij/zij bewust is dat de semi-permanente make-up vlak onder de huid geplaatst wordt, en dit zichtbaar is voor de komende jaren of permanent;
    - Hij/zij weet dat het voor het optimale resultaat noodzakelijk is om na 4 tot maximaal 8 weken na de eerste behandeling, een touch up te doen. De Touch up zit in de prijs in;
    - Hij/zij tot ten minste 7 dagen na de behandeling de pigmentatie niet zal natmaken, geen make-up aanbrengt, geen korsten lospeutert, niet in de sauna gaat, niet gaat zwemmen en de pigmentatie niet zal blootstellen aan UV licht;
    - Hij zij geïnformeerd is over de kosten van de behandeling;
    - Hij/zij weet dat de behandeling wordt afgeraden, wanneer de gezondheid niet in orde is.

    Mij is duidelijk dat dat onjuist beantwoordde antwoorden van dit formulier, van invloed kan zijn op het resultaat. Tevens is mij duidelijk dat de behandelend specialist, een inspanningsverplichting heeft en het gewenste resultaat in geen geval kan worden gegarandeerd.

    Ik heb bovenstaande informatie gelezen, ontvangen en begrepen. Dit formulier kan bij een inspectie door de toezichthouder van de GGD worden ingezien.